Demande du dossier médical auprès d'un hôpital ou d'un établissement médico-social

Que contient le dossier médical ?

Le dossier médical contient notamment :

1. Des résultats d'examen
2. Comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation
3. Des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre
4. Feuilles de surveillance
5. Correspondances entre professionnels de santé

Si la personne concernée a demandé l’accès à l’intégralité de son dossier médical, il faut alors lui fournir l’ensemble des données de santé détenues sur sa personne, qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé.

Qui peut demander le dossier médical ?

1. Toute personne majeure peut demander son dossier médical sans avoir besoin de se justifier
2. Pour les mineurs : En dehors de dispositions particulières seuls les titulaires de l’autorité parentale. 
3. Majeurs protégés : Sous curatelle = Pas de restriction particulière, les majeurs sous curatelle peuvent demander l’accès directement / Sous tutelle = Les personnes sous tutelle doivent passer par leur tuteur pour récupérer leur dossier médical NÉANMOINS a priori selon la faculté de discernement de la personne elle peut y avoir accès directement ou du moins à ses informations médicales. . 
4. Personnes décédées : les héritiers et successeurs légaux sauf en cas d’opposition lors de son vivant de la part du défunt : demande motivée pour l’une des raisons suivantes → connaître les causes du décès, défendre la mémoire du défunt, faire valoir vos droits ; Seule la partie permettant de répondre au motif sera alors envoyé. 
5. Pour les hospitalisations d’office ou sur demande d’un tiers : par un médecin désigné comme intermédiaire par le demandeur.
6. Mandataire sur procuration, il ne doit pas avoir de conflit d’intérêt avec la personne concernée. 

A qui et comment faire la demande du dossier médical ?

La demande doit être faite directement auprès : 

1. Du professionnel de santé lorsqu’il s’agit de professionnels libéraux. 
2. De la personne désignée par la Direction pour répondre aux demandes de l’établissement de santé (hôpital) ou de la structure médico-sociale concernant des informations de santé liées à des soins reçus dans un établissement
3. De la Direction de l’établissement de santé (hôpital) ou de la structure médico-sociale concernant des informations de santé liées à des soins reçus dans un établissement

Cette demande s’effectue par courrier et concerne, au choix du demandeur, soit une consultation sur place avec ou sans remise de copies, soit un envoi de copies par voie postale, si possible en recommandé avec accusé de réception.

Que doit contenir la demande ?

La demande d’accès au dossier médical doit contenir : 

1. La volonté d’accéder à l'intégralité ou seulement une partie du dossier médical (compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, etc…)
2. Une précision si l’on veut que le dossier nous soit transféré à nous ou au médecin (auquel cas il faudrait ajouter ses coordonnées)
3. Un document justifiant de son identité (pièce d’identité) et de sa qualité
4. Et si vous êtes représentant légal : la preuve de l'autorité parentale avec une copie du livret de famille et si vous êtes chargé d’une mesure de représentation à la personne d’un majeur protégé, la preuve avec une copie du jugement de tutelle.
5. Si vous êtes ayant droit : un document justifiant de sa qualité d’ayant droit (livret de famille, certificat d’hérédité ou de succession, testament). 
6. Si vous êtes mandaté par la personne : l’original du mandat.

Astuce pour les établissements de santé et établissements médico-sociaux : proposez un modèle de demande à mettre à disposition des patients ou usagers.

Demande de consultation du dossier médical en présence d'un tiers

Le médecin peut recommander à ce que la consultation du dossier médical se fasse en présence d’une tierce personne choisie librement par la personne concernée, c’est une simple recommandation.

Cette personne est une “personne de confiance” qui peut accompagner la personne concernée dans ses démarches de santé, et qui, si un jour la personne concernée est hors d’état d’exprimer sa volonté, celle-ci sera alors consultée en priorité et sera considérée comme porte-parole de la personne concernée.

En cas de consultation sur place dans un établissement de santé, l’accompagnement gratuit par un médecin sera proposé. Il peut être refusé.

À titre exceptionnel et seulement si les informations sollicitées ont été recueillies dans le cadre d’une hospitalisation sans consentement, la remise de ces informations peut-être subordonnée à la présence d’un médecin que la personne concernée choisit librement.

En cas d’opposition à cet accompagnement, la commission départementale des hospitalisations psychiatriques sera saisie et la décision qu’elle prendra sur l’opportunité, ou non, de cet accompagnement s’imposera.

Recours en cas de refus de communication du dossier médical

Il est possible d’effectuer un recours en cas de refus implicite ou explicite de la communication du dossier médical. Les possibilités de recours sont différentes selon l’acteur à qui est effectuée la demande.

Recours en cas de refus de communication du dossier médical dans un établissement public ou privé participant au service public hospitalier : 

1. Possibilité de saisir la CADA dans un délai de deux mois après le refus implicite ou explicite de communication, la CADA disposera d’un mois pour rendre son avis. 
2. Après avis négatif de la CADA ou refus de communication de l’établissement malgré l’avis positif de la CADA → Possibilité de saisir le tribunal administratif territorialement compétent. 

Recours en cas de refus de communication du dossier médical dans un établissement privé ou professionnel de santé libéral : 

1. Possibilité de saisir la CNIL 
2. Possibilité de saisir le Conseil national de l’Ordre des médecins dont dépend le professionnel de santé en question
3. Possibilité de saisir le juge des référés civils du tribunal judiciaire du lieu de résidence du cabinet du praticien ou de l’établissement de soins

Dans tous les cas, il est à noter que le recours doit s’accompagner d’une copie du courrier adressé à l’établissement médical. 

Il est possible également pour la personne concernée de saisir le défenseur des droits qui pourra l’accompagner dans les démarches, formuler une mise en demeure en l’absence de réponse de la personne sollicitée, voire saisir le juge des référés afin d’ordonner toute mesure qu’il juge utile. 

Conservation du dossier médical

Le dossier médical est conservé pour une durée de 20 ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe. 

Cette règle comporte des aménagements :

1. Les dossiers médicaux des mineurs dont le dernier séjour est intervenu avant l’âge de 8 ans sont conservés jusqu’à ce que ceux-ci aient atteint l’âge de 28 ans
2. Si la personne décède moins de 10 ans après son passage dans l’établissement, son dossier ne sera conservé que pendant une durée de 10 ans à compter de son décès
3. La mention des actes transfusionnels et, le cas échéant, la copie de la fiche d’incident transfusionnel sont conservées pendant 30 ans

Ces règles s’appliquent quel que soit le statut juridique de l’établissement (public ou privé). Elles constituent des durées minimales, chaque établissement pouvant élaborer une politique de conservation plus contraignante selon les pathologies concernées.